Мультифокальные искусственные хрусталики (ИОЛ)

Мультифокальные (многофокусные) искусственные хрусталики позволяют человеку после операции по удалению катаракты хорошо видеть на различных дистанциях – вдали (водить машину), вблизи (читать текст с листа или смартфона) и среднем расстоянии (компьютер) без очков, лупы или других приспособлений.^[1]

Это и отличает их от монофокальных линз (однофокусных), которые позволяют четко видеть только на одной дистанции и не снижают зависимость человека от очков.

Имплантация таких линз может проводиться и при прозрачном хрусталике с рефракционной целью – если человек не хочет пользоваться очками при пресбиопии (возрастной дальнозоркости) или высоких степенях близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а лазерная коррекция зрения ему не подходит.^[2]

Рис.1 Зрение с мульти- и монофокальными линзами

Как работают мультифокальные хрусталики

При чтении, просмотре телепередач, работе за компьютером или рассматривании объектов, находящихся на значительном расстоянии, естественный хрусталик глаза, под воздействием внутриглазных мышц, изменяет свою форму. Хрусталик становится или более плоским (для зрения вдаль), или более выпуклым (для зрения вблизи), это и обеспечивает нам возможность видеть хорошо на разных расстояниях.

С возрастом, примерно к 40 годам, хрусталик становится менее эластичным, теряя при этом способность к быстрому изменению своей формы (состояние называется «факосклероз»). У человека появляются затруднения с остротой зрения на близком расстоянии. Это и заставляет некоторых людей обзаводиться несколькими парами очков, буквально на все случаи: для чтения вблизи, для вождения, для работы за компьютером и пр.^[3]

Рис.2 Принципы аккомодации (зрения на разной дистанции)

О катаракте говорят, когда хрусталик не только уплотняется, но и теряет свою прозрачность (а человек – зрение). При этом требуется его хирургическая замена на искусственную интраокулярную (внутриглазную) линзу (сокр. – ИОЛ, мультифокальная будет МИОЛ).

До недавнего времени офтальмология не имела возможности воспроизведения естественных свойств фокусировки в искусственном хрусталике, т.к. все они были однофокусными. Зрение необходимо было компенсировать очками для близи, дали и прочих расстояний.

Первая мультифокальная линза была имплантирована в 1986 году в Англии доктором Джоном Пирсом (John L. Pearce, MD). Она была сделана из  полиметилметакрилата (ПММА), имела две зоны фокусировки: центральная зона для близи имела диаметр 2 мм и была окружена большей зоной для дали.^[4]

Рис. 3. Первая бифокальная ИОЛ – строение и положение в глазу

Фокусировка зрения на близкой дистанции обеспечивалась рефлекторным сужением зрачка при взгляде в близь и отсечении зоны для дали. При взгляде вдаль – зрачок расширяется и задействуется широкая зона для дальней дистанции.^[5] При этом корректность работы системы сильно зависела от величины зрачка (например, в темноте размер зрачка увеличивается вне зависимости от дистанции) и центрации линзы.

Дальнейшее развитие линз пошло в направлении трехзонной дистанции (для дали, среднего расстояния и для близи), при этом зоны для дали располагались в центре, а для близи – на периферии.^[6] Некоторые производители располагают зоны сверху и снизу или чередуют их.^[7] Устройство оптических зон и способ преломления света в искусственном хрусталике, форма его поверхности и элементов его крепления (гаптика) называется его «дизайном».

Рис.4 Различные варианты расположения оптических зон и опорных элементов

Материалы для ИОЛ

В настоящий момент на рынке представлено множество моделей ИОЛ из различных материалов, например:

• Гидрофобный или гидрофильный акрил
• ПММА (полиметилметакрилат)
• TFN (акрилат/метакрилат с УФ-фильтром и фильтром синего цвета)
• TRI (гидрофильный акрил с гидрофобным покрытием с УФ-фильтром)

Возможно нанесение различных покрытий на основной материал линзы.

По данным различных исследований, материалы имеют свои достоинства и недостатки, в плане остроты зрения, рисков помутнения (глистеринга), развития вторичной катаракты и т.д. Но оценивать только свойства материала, без учета дизайна линзы нельзя.^[8,9]

Оптические принципы и их недостатки

В зависимости от метода обработки входящего светового потоку существует 4 типа мультифокальных ИОЛ:

1. Рефракционные
2. Дифракционные
3. Смешанные (рефракционно-дифракционные)
4. С бифокальной оптикой

Рефракционные

Рефракция – от латинского «преломление». Такой тип искусственных хрусталиков содержит на передней поверхности две или более сферических зоны различных радиусов кривизны. Одна зона постоянного преломления предназначена для зрения вдаль, а другая – для близи.

Среди недостатков рефракционных ИОЛ - зависимость остроты зрения от размеров зрачка (в т.ч. в условиях низкой освещенности появляются эффекты «гало») и правильной установки линзы в глазу.^[10]

Рис.5. Рефракционная мультифокальная ИОЛ

Дифракционные

Дифракция – от латинского «огибание, отклонение». Традиционные дифракционные линзы имеют концентрические кольца на передней или задней оптической поверхности, которые отделены друг от друга на шаг высотой около 2 мкм.

Эти кольца выполняют роль двухфазной решетки, приводящей к дифракции падающего света, и, следовательно, позволяют создавать два фокуса независимо от диаметра зрачка.

Из плюсов – снижение зависимости от размера зрачка. Из минусов – уменьшение контрастной чувствительности (способность различать оттенки цветов), что ведет к потере максимальной остроты зрения на всех дистанциях, особенно в условиях низкой освещенности, т.к. происходит светорассеивание. Для хорошего зрения требуется свет.^[11] Также в ночное время возможно возникновение «гало» и «глэр» эффектов.

Рис.6. Дифракционная мультифокальная ИОЛ: a - вид оптической части, в - схема поверхности

Рефракционно-дифракционные ИОЛ

В типичных дифракционно-рефракционных линзах одна из поверхностей является монофокальной преломляющей (гладкой), а на другую поверхность наносится мелко-структурный кольцевой рельеф обычно с треугольным профилем вдоль радиального направления. Распределение света обеспечивается этим рельефом.^[12]

Качество зрения не сильно зависит от размера зрачка, но вот блики от источников света все равно присутствует.

Рис.7 Схема "ступенек" (а) и общий вид (б) дифракционно-рефракционной линзы (на примере Alcon AcrySof ReSTORE)

Линзы с бифокальной оптикой

Данные ИОЛ напоминают бифокальные (прогрессивные) очки, когда одна часть линзы (обычно верх и центр) настроены для дали, а низ и периферия – для близи - см. рисунок №4 (слева). Часто их не выделяют в отельную группу и относят к подтипу рефракционных искусственных хрусталиков.

Кривая дефокуса

Это график, который показывает, как хорошо человек будет видеть на том или ином расстоянии после замены своего хрусталика на ИОЛ. По вертикали отмечается острота зрения, по горизонтали – расстояние, выраженное в сантиметрах или диоптриях.

У ряда моделей линз «хороший фокус» смещен на дальнюю дистанцию (подходит для людей, которым важно дальнее зрение – водители, охранники и т.п.), у других важна хорошая средняя дистанция (для работы за компьютером), у третьих – близь (для чтения, телефона).

И между этими дистанциями существуют «провалы» - т.е. участки, на которых зрение будет снижено (данная проблема решена в линзах с расширенной глубиной фокуса – EDOF).^[13]

Рис.8 Кривая дефокуса различных линз (источник: Бойко Э.В., Винницкий Д.А. Сравнение зрительных функций у пациентов после имплантации бифокальных, трифокальных и монофокальных интраокулярных линз)

Показания к имплантации

Возможность установки мультифокальной линзы определяется желанием пациента хорошо видеть на разных дистанциях без очков и его финансовыми возможностями. Мультифокальные ИОЛ не входят в программу ОМС - обязательного медицинского страхования (да и в пакеты ДМС – добровольного медицинского страхования тоже), поэтому оплачиваются пациентом самостоятельно.

Противопоказания

В ряде случаев человеку будет отказано в установке МИОЛ, если у него есть проблемы с глазами или общие заболевания организма.^[14] К ним относятся:

• Сопутствующие заболевания глаз: если у пациента есть такие заболевания как тяжелая степень синдрома сухого глаза (ССГ), неправильный астигматизм (в т.ч. кератоконус), эпиретинальная мембрана, макулярная дегенерация (ВМД), развитые стадии глаукомы, атрофия зрительного нерва и т.п.

• Монофокальная линза в другом глазу: если у пациента уже имплантирована однофокусный искусственный хрусталик, он или она не является хорошим кандидатом для мультифокальной ИОЛ. Некоторые хирурги смешивают типы линз, после этого пациенты могут иметь послеоперационные жалобы на зрение.

• Высокие степени астигматизма: доступные торические мультифокальные ИОЛ могут корректировать только ограниченный диапазон астигматизма (как правило 4-6 диоптрий).
• Предыдущая кератотомия. Если у пациента есть «насечки на роговице», то могут возникнуть две проблемы:

Первая — это качество зрения. У этих пациентов, как правило, есть некоторая неровность поверхности роговиц - будет усиление гало и глэр эффекта (блики по ночам и от источников света).

Во-вторых, из-за насечек могут быть ошибки в расчетах. Пациенты, которые платят большие деньги за ИОЛ премиум-класса, ожидают только отличного результата.

Предыдущая лазерная коррекция зрения уже не является проблемой, т.к. накоплен большой опыт и нет особых проблем в правильном расчете линзы.

• Нарушение бинокулярного зрения.

Пациент с косоглазием может быть кандидатом на мультифокальную ИОЛ, но не лучшим. Перед имплантацией линзы рекомендуется вылечить (в т.ч. хирургически) косоглазие и достигнуть бинокулярного зрения.

• Снижение умственных функций

Зрение – процесс многофакторный, который зависит не только от состояния глаза, но и проводящих нервных путей и коры головного мозга. Если у человека имеются неврологические проблемы (деменция, инсульт и т.п.), то мозг будет не в состоянии перестроиться под новое зрение и человек может быть недоволен.

Видео о мультифокальных хрусталиках

Видео №1. Принцип работы многофокусной ИОЛ, противопоказания и осложнения

Нейроадаптация – что это?

Нейроадаптация – привыкание и перестройка коры головного мозга к новой «картинке» с сетчатки правого и левого глаза: из-за того факта, что при разделении света, вызванным оптической конструкцией многофокусной линзы, возникают различные фокусные точки, мозг получает одновременно разные изображения, которые нужно обрабатывать и использовать для видения объектов на разных расстояниях.^[15]

Зрительная функция развивается, обрабатывая только 1 изображение, которое при аккомодации изменяет точку фокусировки, чтобы адаптировать фокус к расстоянию, на котором необходимо получить четкое изображение. Невозможность нейроадаптации может вызвать блики, замешательство, искажение и ощущение плохого зрения.

Типичное течение нейроадаптации после имплантации мультифокальной ИОЛ предполагает минимум 3  месяца для значительного уменьшения оптических феноменов. Максимальное улучшение может быть достигнуто через 1 год после операции. ^[16] Чем моложе пациент, тем быстрее происходит привыкание.

Рекомендуемые хрусталики при катаракте

Tecnis Symfony
Высокотехнологичная ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (EDOF)

Acriva Trinova
Первая  мультифокальная (трифокальная) синусоидальная линза

Acrysof IQ
Искусственный хрусталик от американской компании Alcon

Осложнения

Помимо общих осложнений удаления катаракты (отек роговицы, разрыв капсулы хрусталика, кровоизлияния и др.), для мультифокальной коррекции имеются специфические риски.

1. Нечеткое зрение и гало-эффекты из-за дизайна ИОЛ, неправильного расчета или особенностей глаза пациента (широкий/регидный зрачок).
2. Невозможность нейроадаптации.

Мультифокальная коррекция зрения и астигматизм

При наличии роговичного астигматизма (неровной роговицы) величиной более 0.75 D можно использовать специальные торические линзы. Диапазон возможной коррекции составляет (в зависимости от производителя) от 0.25 до 12 диоптрий (с шагом 0.5 D).^[17]

Если перед операцией диагностируется хрусталиковый астигматизм (из-за нарушения структуры собственного хрусталика пациента), то он не учитывается при подборе ИОЛ, т.к. он исчезнет после удаления катаракты.

Популярные модели мультифокальных линз

Данные ИОЛ сертифицированы в России в 2022 году:

Стоимость мультифокальных ИОЛ

В зависимости от города (в Москве – дороже) и модели линзы средняя стоимость на хирургию катаракты с установкой мультифокального искусственного хрусталика начинается в среднем от 100 000 рублей за один глаз.

На итоговую цену влияет также сложность операции и личность врача (у ведущих катарактальных хирургов региона стоимость обычно выше).

Как правило, в клиниках отдельно мультифокальные интраокулярные линзы не продаются, а входят в стоимость хирургического лечения и заказываются у поставщиков индивидуально под каждого пациента (после предварительного расчёта и частичной предоплаты).

Отзыв после операции

Видео №2. Отзыв пациента после операции удаления катаракты с имплантацией МИОЛ

Заключение

Подойдёт ли пациенту мультифокальная ИОЛ (и какая именно модель) и нет ли у него противопоказаний можно будет сказать только на комплексной предоперационной диагностике.

В обследование входит определение бинокулярного зрения, оценка состояния глаза – рефракции (близорукости, дальнозоркости и астигматизма), степени помутнения хрусталика, динамического изменения размера зрачка, состояния связочного аппарата и капсулы хрусталика, сетчатки и зрительного нерва).

Также учитываются образ жизни, профессия и ожидания пациента.

Только с таким комплексным подходом можно гарантировать, что операция пройдёт успешно и человек будет доволен.

Лучшие клиники по лечению катаракты

Клиника Шиловой (Москва)
Авторская клиника офтальмолога Татьяны Шиловой, референтный центр немецкой компании Carl Zeiss

Клиника "СПЕКТР" (Москва)
Совместный проект двух ведущих катарактальных хирургов России - Арсения Кожухова и Олега Унгурьянова

Клиника "Зрение" (Санкт-Петербург)
Лучшая глазная клиника Северной столицы: порогрессивные методы и гарантия результата