Инвалидность по зрению при катаракте

Все лица с катарактой, считаются трудоспособными до момента, пока степень снижения функции зрения вследствие помутнения хрусталика соответствует условиям, которые предъявляются видам трудовой деятельности гражданина.

Определение состояния жизнедеятельности (ОЖД), критерии инвалидности

Определение состояния жизнедеятельности граждан с катарактой требует принимать во внимание некоторые социальные и клинические факторы:

• Вид катаракты, причины возникновения, степень поражения ею хрусталика;
• Состояние остальных тканей и структур глазного яблока;
• Состояние зрительной функции, включая остроту и поле зрения, уровень внутриглазного давления;
• При необходимости — итоговые результаты ЭФИ (электроретинографии, определения порога чувствительности и лабильности зрительного нерва);
• Особенности процесса течения катаракты, время наступления, темпы и сроки развития слепоты;
• В случае осложненных катаракт — данные о характере основного заболевания и его прогноз;
• Результаты обследования гражданина терапевтом, неврологом, психиатром с предоставлением данных гносеологического анамнеза (при врожденных катарактах);
• Возраст, образование, профессия больного, трудовой стаж, сведения об условиях труда и характере работы.

Вопрос о степени возможности труда у лиц, больных катарактой и подлежащих хирургическому лечению, необходимо решать после проведения операции — экстракции катаракты, когда к ее проведению нет противопоказаний со стороны остальных структур глаза и общего состояния организма. Также, если проведение операции не противоречит желанию и убеждениям гражданина.

Инвалидность I группы устанавливается:

• При наличии зрелой и почти зрелой катаракты (вне зависимости от ее вида) на обоих либо лучше видящем глазу, которая практически привела к двусторонней слепоте;
• При сочетании любой степени зрелости катаракты с изменениями прочих структур глаза, приведшим к снижению зрения вплоть до слепоты на двух глазах или лучше видящем глазу.

Инвалидность II группы устанавливается:

• При наличии любого генеза катаракты на обоих либо лучше видящем глазу, которая привела к снижению функции зрения (высокой степени слабовидения) и позволяет больному трудиться только при специально созданных условиях;
• В случае сочетания осложненной катаракты (вне зависимости от степени зрелости) с изменениями остальных структур глаза и систем организма, когда характер комплекса поражений, обуславливающий тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз ведет к противопоказаниям любой трудовой деятельности либо возможности работы лишь при специально созданных условиях;
• Гражданам с любыми видами врожденных катаракт, в сочетании с изменениями остальных структур глазного яблока, поражениями ЦНС, а также прочих функциональных систем организма, что делает труд в установленных условиях производства для них недоступным;
• Людям с травматической катарактой на двух или лучше видящем глазу, в случае сочетания поражения хрусталика с травматическим либо иными повреждением прочих структур органа зрения, которые вследствие снижения зрительной функции привели к невозможности реализации трудовой деятельности в установленных на производстве условиях.

Инвалидность III группы устанавливается:

• Лицам с любым видом катаракты на двух или лучше видящем глазу, у которых помутнение хрусталика и ухудшение зрительных функций спровоцировало развитие средней степени слабовидения. Этим гражданам противопоказан труд, который связан с необходимостью хорошего зрения, работа среди движущихся механизмов, работа на высоте и пр., особенно когда переход на другой вид деятельности сопряжен со снижением квалификации из-за ограничения способности к труду I степени;
• В случае катаракты (вне зависимости от генеза или стадии развития) у граждан, чья прежняя работа связана с постоянным воздействием лучистой энергии, вибрации, токсичных и других катарактогенных факторов, а перевод на другую работу сопряжен с потерей профессии либо снижением квалификации;
• В случае сочетания катаракты (вне зависимости от ее вида и стадии развития) на двух глазах или одном видящем лучше с изменениями в остальных структурах органа зрения, что делает невозможным труд в прежней профессии или требует профессионального переобучения;
• В случае развития катаракты со снижением остроты зрения до умеренной степени с нарушением бинокулярного (стереоскопического) зрения, что проводит к снижению зрительной работоспособности у граждан, чья работа требует полноценности перечисленных функций;

Возникновение практической слепоты, обусловленной катарактой на одном глазу, в ряде случаев не является фактором для определения инвалидности при отсутствии других признаков ОЖД, а также необходимости в мерах социальной защиты. Но, в некоторых ситуациях, к примеру при неоперабельной отслойке сетчатки, которая сочетается с катарактой и прогноз для парного глаза неясен; после удаления глаза по поводу новообразования и осложненной катаракты; в случае резкого посттравматического косметического дефекта и осложненной катаракты; сочетающейся с катарактой абсолютной глаукоме, а также при глаукоме парного глаза и пр., целесообразно тщательно анализировать клинический прогноз и реабилитационный прогноз, включая зависимость от этого профессиональных возможностей гражданина. В подобных случаях признание инвалидом должно решаться строго индивидуально.

Афакия — полное отсутствие хрусталика глаза, чаще всего возникающее после экстракции катаракты. Инвалидами вследствие поражения хрусталика, как правило, становятся граждане с монокулярной или бинокулярной афакией.

После проведения экстракции осложненной катаракты у лиц с афакией факторы комплексности поражений сохраняют свое значение.

После удаления хрусталика при высокой осложненной близорукости, диабете, глаукоме и пр., вследствие патологических изменений в различных структурах глаза, нередко зрительные функции полностью не восстанавливаются. Это делает невозможным возвращения граждан к своей профессиональной деятельности.

Экстракция осложненных катаракт зачастую сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений ранних или поздних (дистрофии роговицы, возникновение передних и задних синехий, витреокорнеальных шварт, вторичной и ложной катаракты, грыж стекловидного тела, гемофтальма, вторичной глаукомы, отслоек сетчатки и пр.).

Клиническая картина. Биомикроскопия афакичного глаза, вследствие осложненной катаракты, выявляет следующие патологические изменения:

• Помутнения роговицы по границе верхнего лимба с языкообразным или фестончатым нижним краем, которое возникает в послеоперационном рубце из-за фиксации выпавшего либо неадекватно репонированного стекловидного тела;
• Диффузное помутнение роговицы, а также дистрофические изменения эндотелия и эпителия, с наличием на задней роговичной поверхности соединительнотканной шварты;
• Дегенеративные изменения стромы с пигментным листком радужки;
• Утолщение в передней пограничной мембране стекловидного тела, а также подтягивание мембраны в сторону послеоперационного рубца с формированием витреокорнеальной синехии;
• Грыжа стекловидного тела (простая или сложная);
• Значительная степень нитчатой или ячеистой деструкции стекловидного тела, с помутнением последнего;
• Последствия гемофтальма, представляющие собой грубую фибриллярную деструкцию стекловидного тела, массивное распыление пигмента темно-коричневыми вкраплениями, швартообразовании, которое даже в единичных случаях способно вызывать отслойку сетчатой оболочки.

Течение и прогноз

Для социальных черт данного контингента инвалидов, характерно следующее: возраст старше 40-ка лет, высокий уровень образования и профессионализма, длительный стаж в профессии, устойчивый социально-трудовой стереотип. Это необходимо учитывать при оценке реабилитационного их потенциала состояния жизнедеятельности, в том числе при формировании ИПР. Разнообразие исходов хирургического лечения катаракт разного генеза вызывает необходимость учитывать ряд индивидуальных особенностей медико-социальных характеристик граждан с афакией.

Так, врожденную катаракту следует рассматривать, как одно из проявлений целого комплекса патологических изменений генетически обусловленного поражения ЦНС и прочих функциональных систем организма. При обследовании лиц с афакией, вызванной удалением врожденной катаракты, как правило, выявляет нервно-психические заболевания (олигофрению, эпилепсию и пр.), а также врожденные дефекты органа зрения (косоглазие, нистагм, микроофтальм, врожденную колобому радужки или сосудистой оболочки, недоразвитие нервно-рецепторного отдела и пр.).

Значительной части таких больных хирургическое лечение катаракты выполняют в подростковом возрасте (до 15 лет). Хрусталик, как правило, удаляют экстракапсулярным методом, нередко — в несколько этапов. В послеоперационный период возможно возникновение многих осложнений (вторичной катаракты, деструкции стекловидного тела и пр.).

Биомикроскопическая картина афакичных глаз после операции экстракции врожденной катаракты показывает следующие признаки: наличие грубого послеоперационного корнеосклерального рубца, неравномерно утолщенного, к которому в ряде случаев припаяна радужка; иногда по верхнему краю лимба наблюдается, пронизанное сосудами обширное помутнение роговицы (следствие неоднократно проводимых операций на глазу) и серьезное нарушение зрительной функции; дегенеративные изменения радужки; деформация и смещение зрачка; вторичная катаракта, скопления клеток-шаров Эльшнига, кольцо Зоммеринга; деструктивные изменения стекловидного тела.

В некоторых случаях выявляется бледность диска зрительного нерва, расплывчатость его границ, иногда — некоторые изменения макулярной зоны с отсутствием фовеолярного и макулярного рефлексов.

ЭФИ позволяет обнаружить значительно сниженную проводимости зрительного нерва и относительно хорошую сохранность аксиального пучка. Данные ЭРГ показывают сниженную биоэлектрическую чувствительность задних слоев сетчатой оболочки, скотопического и фотопического отделов, причем фотопический отдел страдает больше, что объясняется врожденной центральной гипоплазией сетчатой оболочки и амблиопией.

Таким образом, органические и функциональные изменения зрительного и нервного аппарата, а часто и послеоперационные осложнения, в большинстве случает определяют низкие зрительные функции, а также инвалидизацию граждан с афакией после хирургического лечения врожденных катаракт.

При решении МСЭ в определении путей реабилитации контингента таких больных нужно учитывать следующие особенности: достаточно молодой возраст, а также врожденный характер патологии; поражение обоих глаз; возможность сочетания афакии с прочими видами врожденных нарушений глаз; сочетание изменений функции зрения с многими формами врожденной неполноценности иных функциональных систем организма; трудность и многократность оперативных вмешательств и большую частоту ранних и поздних осложнений после операции; сформированный с детства стереотип слабовидящего либо слепого человека; формирование адаптационных механизмов, которые позволяют в некоторой степени компенсировать присутствующие нарушения зрения.

У лиц с афакией после операции экстракции травматической катаракты присутствуют следующие особенности, которые нужно учитывать в МСЭ-практике: травма, как правило, возникает в молодом возрасте и зачастую у граждан квалифицированного физического труда; обычно поражение носит односторонний характер; степень тяжести патологического состояния напрямую зависит от вида травмы и тяжести поражения других отделов глаза (проникающие ранения глаза, особенно сопровождающиеся внедрением инородных тел, помимо травматических катаракт, могут вызывать поражения стекловидного тела и структур заднего полюса глаза, с резким снижением зрительных функций).

После операции экстракции старческих катаракт контингент лиц с афакией, также имеет некоторые медико-социальные особенности: возраст больных - зрелый и пожилой; афакия сочетается с прочими проявлениями старения или болезнями глаз, свойственными преимущественно пожилому возрасту (центральная и периферическая хориоретинальная дистрофия, поражения роговицы, атрофия зрительного нерва склеротического характера, глаукома и пр.).

Принципы МСЭ для граждан пожилого возраста с афакией после операции экстракции старческих катаракт аналогичны остальному контингенту, больных с афакией.

Лечение граждан с афакией. Благодаря успехам современной офтальмологии, у людей с афакией после операции по удалению любого вида катаракты и необходимым методам коррекции в подавляющем большинстве случаев высокая острота зрения восстанавливается.

Но некоторые из этих групп людей, могут стать инвалидами из-за неполного восстановления остальных функций органа зрения. Таким образом, функциональные исследования зрительной системы показывают, что полное восстановление бинокулярных функций у граждан с корригированной монокулярной афакией не достигается: амплитуда фузионных резервов до пределов нормы восстанавливается у 51,6% больных при применении контактной коррекции и у 50% больных — при имплантации ИОЛ; глубина зрения восстанавливается у 70% больных, носящих контактные линзы, а также у 73,3% больных с имплантированными ИОЛ; в условиях гаплоскопии стереоскопическое зрение полностью не восстанавливается практически у всех больных при монокулярной афакии, корригированной контактными или интраокулярными линзами.
В случае бинокулярной афакии, которая корригирована очками, контактными или интраокулярным линзами, отмечается высокая степень восстановления бинокулярной функции (в зависимости от варианта коррекции): ширина фузии восстанавливается у 83,3% больных, острота глубинного зрения — у 80% больных; у всех обследованных выявляется высокие степени остроты стереоскопического зрения.

Как монокулярная, так и бинокулярная афакия сопряжены с нарушением функции ахроматического и хроматического зрения. При некоррегированной афакии у всех больных наблюдается нарушение хроматического зрения приобретенного патологического характера.

Полное восстановление цветоразличения чаще достигается в случае коррекции афакии интраокулярными и контактными линзами, реже — очками. Темновая адаптация серьезно замедляется в любых случаях некорригированной афакии. Все средства коррекции значимо повышают адаптационные способности афакичных глаз, причем большую эффективность имеют очки и контактные линзы. На афакичных глазах происходит незначительное сужение полей зрения, все виды оптической коррекции, вызывают снижение функции периферического зрения.

При очковой коррекции афакии, изменение полей зрения происходит в 100% случаев. Оно носит выраженный характер и проявляясь в значительном сужении периферических границ и возникновении функциональных парацентральных скотом. Бинокулярные функции зрительной системы, ахроматическое и хроматическое зрение полностью стабилизируются только спустя 6—8 месяцев после операции экстракции катаракты.

ОЖД. С учетом многообразия причин афакии, возможного сочетания ее после операции экстракции осложненной катаракты с прочими патологическими изменениями в различных структурах глаза, следует ожидать и различных нарушений зрительных функций, что оказывает комплексное влияние на состояние жизнедеятельности больного и его трудовые возможности.

Оценка ограничения жизнедеятельности в целом, определяется согласно официально утвержденным критериям оценки остроты зрения, полей зрения, показателей ЭФИ, а также зрительной работоспособности.

Необходимым минимумом обследований при направлении на МСЭ, являются результаты исследований: остроты зрения и полей зрения, тонометрия, ЭФИ, биомикроскопия глаза, офтальмоскопия глазного дна. Необходимы документы о методе коррекции зрительной функции и ее результаты, данные о переносимости ее больным.

Критерии инвалидности

• Для I группы — стойкое, выраженное нарушение зрительной функции (слепота абсолютная или практическая), приводящая к резкому ОЖД по следующим категориям: способность к передвижению, пространственная ориентация, самообслуживание III степени;
• Для II группы — выраженное нарушение зрительной функции, которое приводит к значительному ОЖД по следующим категориям: ограничение возможности трудовой деятельности, самообслуживание, пространственная ориентация, передвижение II степени;
• Для III группы — умеренное нарушение зрительной функции, которое вызывает некоторое ОЖД, приводящее к ограничению возможности трудовой деятельности, передвижения и пространственной ориентации I степени.
• Причинами инвалидности принято считать: общие заболевания, трудовые увечья, военные травмы, инвалидность с детства (ребенок-инвалид до 18-ти лет).

Дополнительно

Если Вы хотите использовать все возможности современной медицины для помощи своим глазам - воспользуйтесь аппаратным лечением зрения, которое может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с витаминами или глазными каплями.

Лучшие клиники по лечению катаракты

Клиника Шиловой (Москва)
Авторская клиника офтальмолога Татьяны Шиловой, референтный центр немецкой компании Carl Zeiss

Клиника "СПЕКТР" (Москва)
Совместный проект двух ведущих катарактальных хирургов России - Арсения Кожухова и Олега Унгурьянова

Клиника "Зрение" (Санкт-Петербург)
Лучшая глазная клиника Северной столицы: порогрессивные методы и гарантия результата